MENU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA TURNUS LETNI

01.07-08.07.2018r.





1. Imię i nazwisko uczestnika turnusu

2. Imię i nazwisko rodzica/opiekuna

3. Adres zamieszkania

4. Adres korespondencyjny

5. Adres email

6. Telefon do rodzica/opiekuna

7. Data urodzenia dziecka

8. Nr PESEL dziecka

9. Nr PESEL opiekuna

10. Jakie są główne problemy związane z funkcjonowaniem społecznym dziecka?
(trudne zachowania?, problemy z przebywaniem w grupie przedszkolnej/szkolnej?)

11. Czy u dziecka występują stereotypie / sensoryzmy? np. stukanie, bujanie się.

12. Czy dziecko chętnie uczestniczy w zajęciach grupowych?

TakNie

13. Czy dziecko wykazuje jakieś fobie, zachowania depresyjne?

14. Na potrzeby stworzenia systemu motywacyjnego proszę napisać jakie są zainteresowania dziecka? (pociągi, zwierzęta, naklejki, tatuaże? Jakie gry i zabawy? np. berek, zabawa „w chowanego”, wyścigi?

15. Czy w ramach nagrody można dziecku zaproponować słodycze/ słone przekąski? Np. gumy mamby, ciasteczka be – be, lizaki, paluszki?

16. Inne schorzenia występujące u dziecka

17. Czy dziecko korzystało w przeszłości z treningu umiejętności społecznych?
Jeśli tak to w jakim wymiarze i jakie efekty zauważono?

18. Jakie są oczekiwania związane z pobytem dziecka na turnusie TUS?

19. Czy uczestnik turnusu jest na diecie, jeśli tak – proszę napisać na jakiej?

20. Proszę podać dokładne dane do faktury (jeśli dotyczy).

21. Dodatkowe informacje dotyczące dziecka i jego pobytu na turnusie

Wyrażam zgodę na użycie danych o rozwoju uczestnika po turnusie oraz wykorzystywanie zdjęć na potrzeby firmy TUS Katarzyna Mierzejewska (publikacje, strona www, ulotki, foldery, materiały szkoleniowe itp.)

TakNie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przedstawionych w formularzu.

Umowa sporządzona na podstawie Formularza Zgłoszeniowego zostanie wysłana pocztą na
wskazany w zgłoszeniu adres.